Anmeldung / Registration

Kurs/Webinar Course/Webinar

Kundennummer Customer number

Praxis Practice

Titel Title

Vorname First name

Nachname Surname

(Fach-)Zahnarzt Orthodontist/Dentist Weiterbildungsassistent Assistant

Straße Street

PLZ/Ort ZIP Code / City

E-Mail E-Mail

Telefon Phone

Personen Number of persons

Praxiserfahrung Practice experience

Vorab-Fragen an den/die Referenten Preliminary questions for the speaker(s)

Ja, ich habe die allgemeinen Kursbedingungen gelesen und akzeptiert.
Yes, I have read and accepted the general terms and conditions of the course.

Ja, ich habe die Datenschutzbestimmungen zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Kontaktformulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.
Yes, I have read the data protection regulations and agree that the data I have provided may be collected and stored electronically. My data will only be used strictly for the purpose of processing and answering my inquiry. By submitting the contact form, I agree to the processing of my data.